گذار از بیماری به نشانگان

نویسنده: دکتر مهدي معين‌زاده / عضو هيئت علمي پژوهشگاه علوم‌انسانی و مطالعات‌فرهنگی

تشخیص پزشکی، متضمن آن تنشی است که گادامر قائمه‌ي وضعیت هرمنوتیکی‌اش می‌خواند و فهمی که در پزشکی نافذ است فهمی است هرمنوتیکی. براي روشن‌کردن اين مدعا ابتدا به مقدماتي اشاره کرده و سپس در مورد پزشکي بحث خواهيم کرد.

گادامر تنش را قائمه‌ي وضعیت هرمنوتیکی می‌شمرد: تنشی بین سؤالِ برآمده از زیستن حالیه و گذشته (هرمنوتیک تاریخ)، بین موقعیت جزئی رخداده در حیات و دستور کلی‌ای که متن وحیانی متضمن آنست (هرمنوتیک تئولوژیک)، بین مورد خاص نیازمند حکم قضائی و قانونی که به اعتبار قانون‌بودنش جنبه‌ي کلی دارد (هرمنوتیک حقوقی) و... . بر اساس همین تنش است که وی میان «مورد»^[1]و «مصداق»^[2]تمایز می‌افکند. مورد و مصداق هر دو متضمن اشاره‌ای به امر کلی هستند اما آن نحو نسبتی که با امر کلی برقرار می‌سازند، آن دو را متمایز از یکدیگر می‌کند؛ «مورد» متضمن گونه‌ای ربط و نسبت امر جزئی با کلی است که طی آن، جزئی مقصود بالاصاله است و به‌همین اعتبار می‌تواند کلی را معروض جرح و تعدیل و تغییر قرار دهد. اینجا امر جزئی صرفاً مثالی برای نشان‌دادن اعتبار امر کلی نیست بلکه در همان جزئیت و تفرد خود، متعلَق اقرب گشایش آدمی به عالَم محسوس است. به عبارت دیگر آدمی، در مواجهه با عالَم بدواً با امر جزئی است که درگیر می‌گردد. شاید بتوان گفت در آن سپهر که «مورد» مورد و معنا می‌یابد، امر کلی صرفاً نقشی تنظیم‌گر یا محدِد دارد؛ امری نامتعیَن که مواجهه با امر متعینی چون جزئی در پرتو آن ممکن است. «مصداق» اما به هیچ‌روی امری اصیل و مقصود بالاصاله نیست. شأن وجودی «مصداق» تنها آنست که محملی باشد برای نشان‌دادن صدق و اعتبار امر کلی. سیطره‌ي امر کلی بر کلیه‌ي امور برای آنکه مدلل شود نیاز به نمونه دارد و مصداق‌ها، نمونه‌های سیطره‌ي امر کلی‌اند.

گادامر اخلاق ارسطويی را متضمن آنگونه نسبتی بین جزئی و کلی می‌شمرد که طرف جزئی آن «مورد» است و از دیگر سو، اخلاق افلاطونی را متضمن آنگونه نسبت بین جزئی و کلی که طرف جزئی آن «مصداق» است. از نظر افلاطون اخلاق، با رسیدن به گزاره‌های کلی در باب «خیر چیست؟» محقق می‌گردد. طبعاً فرایند نیل به این گزاره‌های کلی در باب خیر نیز فرایندی کلاً و صرفاً عقلانی است. پس از آنکه چیستی خیر اخلاقی معین گردید، آنگاه می‌توان آن را در موقعیت‌های متنوعی که در زندگی پیش می‌آیند به وجهی اطلاقی به‌کار بست. در واقع کاربست، اینجا چیزی جز اطلاق نیست. موقعیت‌های متنوع زندگی به هیچ‌روی در تحقق خیر اخلاقی مؤثر نمی‌افتند بلکه صرفاً محملی هستند که با تخصیص اطلاق به خود، مصداق ـ یعنی وسیله‌ي ثبوت و تحقق صدق گزاره‌ي کلی اخلاقی ـ می‌گردند. اخلاق ارسطويی اما معطوف به پاسخ به این سؤال است که «چگونه می‌توان در این موقعیت از حیات، به‌ گونه‌ای سعادت‌مندانه زیست؟» اینجا قاعده ـ و نه قانون کلی ـ اخلاقی هر چند یک نقش راهنما ایفا می‌کند و عمل در پرتو راهنمايی آن صورت می‌گیرد اما نسبت این قاعده با موقعیت جزئی حیات، از سنخ اطلاق نیست. موقعیت جزئی حتی می‌تواند قاعده‌ي کلی را مورد جرح و تعدیل قرار دهد.

تمایز دو نحوه‌ي تلقی از نسبت بین کلی و جزئی ـ نسبتی که در یکی، جزئی همچون «مورد» و در دیگری، همچون «مصداق» نمود پیدا می‌کند ـ در «نقد قوه‌ي حکم» کانت هم به نحوی دیگر ظهور پیدا می‌کند. کانت پس از آنکه قوه‌ي حکم را قوه‌ای دانست که «جزئی را از آن حیث که ذیل کلی است، به تعقل می‌آورد»، به تمایز نهادن بین دو گونه حکم می‌پردازد: حکم «تعیین‌گر» و «حکم تأملی». در حکم تعیین‌گر، کلی از پیش معین است و کافی است جزئی را طی فرایندی که بیش‌تر به طبقه‌بندی می‌ماند، ذیل آن کلی معین و معلوم آوریم. در حکم تأملی اما کلی از پیش معلوم نیست و روند وضوح و تعیین امر جزئی در عین حال، روند تعین امر کلی نیز هست. در حوزه‌ای که حکم تأملی کانت در آن نافذ است هم همانند اخلاق ارسطويی، طرف جزئیِ نسبت بین امر کلی و جزئی به نحو «مورد» و نه «مصداق» تعین پیدا می‌کند. تعین‌یافتن کلی توسط جزئی، گونه‌ای معرفت را مطرح می‌سازد که در آن نه تأمل روی گزاره‌های کلی بلکه درنگ در وضعیت‌های جزئی است که معرفت را نقش می‌زند. کانت این سنخ معرفت را معرفت «مثالی» می‌نامد؛ یعنی معرفتی که ضمن آن مثال‌ها، مفاهیم کلی را متعین می‌سازند. مفهوم «صندلی‌بودن» از طریق تعریف جوهری برای صندلی متقرر نمی‌شود. هر تعریفی که جوهری برای صندلی را اساس قرار دهد نارساست. اگر بگويیم صندلی وسیله‌ای برای نشستن است که چهار پایه دارد، صندلی‌های سه پایه از تعریف بیرون می‌مانند و جامعیت تعریف مخدوش مي‌شود. اگر بگويیم صندلی وسیله‌ایست برای نشستن، سکو‌ها هم جزء تعریف قرار می‌گیرند و مانعیت تعریف مخدوش می‌گردد. هیچ گزاره‌ي کلی از عهده‌ي نشان‌دادن صندلی بر نمی‌آید. مفهوم کلی «صندلی» فقط از روی مشاهده‌ي مثال‌های آن تقرر پیدا می‌کند. گاه حتی یک مثال، معرفتی به کلیت ایجاد می‌کند. کانت مقوله‌ي نابغه را پیش می‌کشد: نابغه، فردی (یعنی تفرد و جزئیتی) است که وضع قاعده‌ي کلی می‌کند. اسلوب نقاشی یک نابغه‌ي نقاشی، قواعدی کلی برای نقاشی می‌شود، قواعدی که کلیه‌ي نقاشان از آن تبعیت می‌کنند.

آنچه گادامر از کاربرد ـ که آن را مسئله‌ي کانونی هرمنوتیک می‌شمرد ـ مراد می‌کند همین سنخ ارتباط بین کلی و جزئی است؛ یعنی ارتباطی که جزئی آن «مورد»ی است که کلی از پیش تعین‌یافته را از رهگذر جرح و تعدیل تعین می‌بخشد. کاربرد در واقع، متضمن همان تنشی است که گادامر آن را قائمه‌ي وضعیت هرمنوتیکی می‌شمارد. حوزه‌ای از علوم انسانی وجود دارد که گادامر بیش ازحوزه‌های دیگر آن را نمود تنش، کاربرد و در یک کلمه، وضعیت هرمنوتیکی می‌داند. طبعاً در این حوزه، امر جزئی خود را به نحو «مورد» نشان خواهد داد و نه «مصداق». این حوزه، حوزه‌ي حقوق است.

گادامر بحث خود درباره‌ي ذات هرمنوتیکی حقوق را با تمایز بی‌وجهی که غالباً بین مورخ حقوق (یا حقوق‌دان) و قاضی می‌افکنند، آغاز می‌کند. از نظر او این تمایز از آن حیث بی‌وجه است که ذات هرمنوتیکی عمل صدور حکم توسط قاضی را مغفول می‌دارد. قول به چنین تمایزی، عمل قاضی را فقط انطباق وضع جزئیه با قانون کلی و در واقع اطلاق این بر آن می‌انگارد. از منظر گادامر اما قانون قضايی، منتزع و مجرد از وضعیتی که در آن به کار بسته می‌شود، نیست بلکه ذاتاً منضم به آن است. درست به همان معنا که ارسطو از معرفت اخلاقی و کاربرد آن مراد می‌کرد و کانت از حکم تأملی. قانون و مورد خاص، به‌ طور دو سویه‌ای یکدیگر را تعین می‌بخشند. کار قاضی ـ گادامر می‌گوید ـ تفاوت ماهوی با مورخ حقوقی یا حقوق‌دان ندارد. اگر کار حقوق‌دان، فهم و استخراج قوانین است، قاضی نیز در جاری‌کردن قانون کلی بر هر مورد جزئیه در حقیقت قانون را باز وضع می‌کند. سر اینکه یکی از منابع قانون، احکام قانونی‌اي است که در تاریخ قضايی صادر شده‌اند، همین است. حتی در متعین‌ترین قوانین نیز قاضی صرفاً کلی را بر جزئی اطلاق نمی‌کند بلکه فهمی از قانون را با جاری‌ساختن آن بر مورد خاص ارائه می‌دهد. حقوق نمونه‌ای است از حوزه‌هايی که ما با «مورد» مواجهیم و نه «مصداق».

گادامر در کتاب «حقیقت و روش» به پزشکی نپرداخت اما در مجموعه‌ي سخنرانی‌هايی که سال‌ها بعد در این خصوص کرد ـ که اکنون در مجلدی به نام «رازواره سلامت» گرد آمده‌اند ـ به وجه هرمنوتیکی پزشکی نظر کرد. تشخیص پزشکی ـ که بخشی اساسی از این حرفه است ـ حتی بیش از حقوق، متضمن آن تنشی است که گادامر قائمه‌ي وضعیت هرمنوتیکی‌اش می‌شمرد. در ترمینولوژی پزشکی، هر بیمار یک «مورد» نامیده می‌شود و این نشانگر آنست که فهمی از غیرِمصداقی‌بودن نسبت بین یک بیمار به عنوان جزء و بیماری‌ای که برای بیمار تشخیص داده می‌شود به عنوان کل، در عرف عام پزشکی وجود دارد. پزشکان خود از مصداقی‌نبودن ـ و بل موردی‌بودن ـ نسبت بین بیمار و بیماری به این نقل شایع یاد می‌کنند که «در پزشکی دو دو تا می‌شود چهار تا، نداریم».

فرایند واقعی تشخیص بیماری در پزشکی با آنچه همگان تصور دارند، بالمره متفاوت است. نه تنها عامه‌ي مردم بل حتی پزشکانی که کمتر به درنگ در نحوه‌ي تشخیص خود می‌پردازند گمان می‌کنند که پزشک ابتدا با معاینه‌ي دقیق بدن بیمار با اندام‌های حسی خود یا وسايل تصویربرداری و اعداد آزمایشگاهی (مطابق مرحله‌ي مشاهده در سایر علوم)، موارد غیرِطبیعی را مشخص می‌کند. سپس این موارد غیرِنرمال را دسته‌بندی کرده و با معیارهای تشخیصی کلی که برای بیماری‌ها یافته شده و در کتاب‌های مرجع آمده مطابقت می‌دهد. لاجرم علائم بیمار با یکی از بیماری‌ها مطابق می‌افتد و آن بیماری تشخیص داده می‌شود. چنانکه می‌بینیم در این الگوی تشخیص، وضعیت جزئیه‌ي بیمار به مثابه‌ي یک مصداق از وضعیتی کلی به نام بیماری تلقی می‌گردد. گويی کلیتی همچون بیماری اساساً در عالم واقع وجود دارد و وضعیت بیمار یکی از مصادیق جزئی آن کلی است. واقع آنست که هیچ بیماری‌ای تاکنون به چنین روالی توسط پزشکی تشخیص داده نشده است. فرایند تشخیص یک بیماری، درست بدان روال می‌ماند که ما شيئي را صندلی تشخیص می‌دهیم؛ نه چنان است که ما هنگام مواجهه با یک صندلی، ابتدا معیارهای «صندلی‌بودن» را از نظر می‌گذرانیم و سپس آن معیارها را با آنچه پیشِ‌روی ماست تطبیق می‌دهیم و در صورت تطابق، شيء را صندلی می‌نامیم. ما صندلی‌هايی را قبلاً دیده‌ایم و شیئي که با آن مواجه می‌شویم به آنچه قبلاً دیده‌ایم فی‌الجمله ماننده است. از همین رو، آن را به عنوان یک صندلی تشخیص می‌دهیم. در مورد بیماری نیز وضع به همین منوال است. پزشک در اثر ممارست و به تجربه مورد پیشِ‌رو را با مواردی که قبلاً دیده، تطبیق می‌دهد و در صورت تطابق، تشخیص خاصی روی وضعیت بیمار می‌گذارد.

تشخیص پزشکی متضمن همان تنشی است که قائمه‌ي وضعیت هرمنوتیکی است. پزشکی نه در کتاب‌ها بلکه هنگام مراجعه‌ي فرد بیمار به نزد پزشک و عرضه‌ي درد و طلب درمان صورت می‌بندد. این است که هرگونه تلاشی برای اتوماتیزه‌کردن پزشکی به گونه‌ای که بیمار را معاف از مراجعه به پزشک یا پزشک را بی‌نیاز از حضور بر بالین بیمار گرداند، با شکست روبه‌رو شده است. بیمار همان وضعیت جزئیه‌ای را ممثل می‌سازد که با امر کلی ـ معیارهای تشخیصی کلی بیماری ـ در تنشی نازدودنی و بی‌پایان قرار دارد. وضعیت هر بیمار توان آن را دارد که معیارهای تشخیصی را دچار تغییر و تبدل سازد. طبقه‌بندی و توصیف بیماری‌ها در کتب مرجع پزشکی، مدام و با سرعت زیاد در حال نوشدن هستند. آرایش مجدد بیماری‌ها، جز از رهگذر یافتن اطلاعات جدیدی که هر مورد جزئیه (یعنی هر بیمار) به دست می‌دهد، امکان‌پذیر نیست. بیمار صرفاً محمل تطبیق معیارهای تشخیصی کلی نیست بل این معیارها را جابجا می‌کند. از همین روست که بیمار یک «مورد» است و نه یک «مصداق».

امروزه در پزشکی ما بیش‌تر با نشانگان مواجهیم تا بیماری. نشانگان مجموعه‌ای از یافته‌های غیرِطبیعی در بیماران است که به نحو علی نمی‌توان آن‌ها را به هم ارتباط داد بلکه صرفاً به لحاظ آماری است که در کنار هم قرار می‌گیرند و تشکیل مجموعه‌ای به نام نشانگان را می‌دهند. اگر پزشکی در خود تأمل کند، در گذر از بیماری به نشانگان، شاهدی خواهد جست برای آنکه مورد جزئیه امر کلی را جرح و تعدیل می‌کند. فهمی که در پزشکی نافذ است فهمی است هرمنوتیکی، چنانکه هر فهم دیگری نیز چنان است.

به نظر می‌رسد پزشک فقط آنگاه که در مقام ایضاح روال تشخیصی خود بر می‌آید، مثلاً هنگام صورت‌بندی علمی یا تعلیم حرفه‌ي پزشکی، ناگزیر می‌گردد بر وجود معیارهای تشخیصی کلی مجزا و منتزع از وضعیت جزئیه‌ي بیمار تأکید کند. در کوران مواجهه‌ي مستقیم با بیمار البته چنین معیارهای کلی‌ای عموماً مد نظر قرار نمی‌گیرند. پزشکی هنگامی که ابرام می‌ورزد خود را از یک حرفه به یک علم تبدیل کند، ناگزیر است خود را موجه^[3]سازد و در همین راستا است که مایل می‌گردد نسبت بین کلی و جزئی را به صورت «مصداقی» در آورد. در مقام تعلیم دانشگاهی نیز وضع به همین منوال است. تعلیم دانشگاهی پزشکی به‌قوت موهوم تلقی نادرستی از کاربرد است. اگر در علوم طبیعی شکافی بین نظریه و کاربرد آن وجود دارد که علوم را به محض و کاربردی یا مهندسی تقسیم می‌کند، چنین شکافی به پزشکی نیز که در پی تأسی به علوم طبیعی است سرایت پیدا می‌کند. تعلیم پزشکی در حال حاضر از علوم پایه آغاز می‌گردد؛ فیزیولوژی، آناتومی، بافت‌شناسی و... سپس با واسطه‌ای به نام دوره‌ي فیزیوپاتولوژی وارد مرحله‌ي بالینی می‌شود که همان بخش عملی آموزش پزشکی است. هر پزشکی می‌داند که این تمایزات صرفاً جنبه‌ي تعلیمی دارند و آنچه در عملِ طبابت روی می‌دهد به کلی عاری از این تمایزات است. در عمل طبابت، پزشک طی مواجهه با هر بیماری، حتی بر فرض وجود معیارهای کلی تشخیصی، آن معیارها را باز وضع می‌کند؛ آن‌ها را تأویل می‌کند. لذا عمل طبابت ذاتاً هرمنوتیکی است. گرفتن شرح حال بیمار با وجود مکانیزه‌شدن روزافزون پزشکی همچنان جایگاه ویژه‌ي خود را در امر تشخیص حفظ کرده است. در شرح حال، بیمار روایتی از بیماری خود به پزشک ارائه می‌کند. بدین نحو تشخیص پزشکی جنبه‌ای روايی نیز پیدا می‌کند. روایت بیمار از بیماری خود البته روایتی انتخابی است که طی آن، بیمار فقط آن فرازهايی از زندگی سپری‌شده‌ي با بیماری را که مهم و ذیربط می‌انگارد، بیان می‌کند. تشخیص پزشکی هر چند صرفاً و کاملاً بر اساس روایت بیمار از بیماری خود بنا نشده اما به هر حال، آن روایت را بنیاد خود قرار می‌دهد. اگر بیمار در روایت بیماری خود به تأویلی دست می‌یازد ـ که قطعاً چنین است ـ این جنبه‌ي تأویلی به تشخیص طبی نیز تسری پیدا می‌کند. اینجا نیز طب ذاتاً هرمنوتیکی می‌گردد.